近日，由四川省紀委監委機關、省醫療保障局、省衛生健康委、省市場監管局組成的省級聯合督導組，深入全省多地，圍繞醫保基金使用及醫療服務資源規范管理、醫保專項整治組織實施及制度建立、減輕群眾醫藥費用負擔政策措施落實等情況，開展調研式監督、解剖式督導，著力推動解決一批醫藥行業積弊和群眾看病就醫難題。

這是四川堅持辦案引領、系統施治，凝聚多方合力深入推進醫保基金管理突出問題專項整治的一個縮影。

為貫徹中央關于深化醫療保障制度改革的決策部署，結合群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，四川省紀委監委緊盯群眾反映突出的醫保基金管理使用等問題，堅持辦案引領、系統施治的工作理念，聯合省醫療保障局、省法院、省檢察院、公安廳等多部門開展專項整治，嚴肅查處內外勾結欺詐騙保、違規獲取醫保基金以及監督管理中存在的不正之風和腐敗問題，堅決斬斷伸向群眾“救命錢”的黑手，督促各相關部門切實扛牢責任，管好用好守好醫保基金。

深挖問題線索 以多方聯動精準篩查打開局面

醫保基金涉及主體多、業務鏈條長、專業要求高，要從海量的看病就醫數據信息中精準發現問題，并非易事。為撕開專項整治口子，四川省紀委監委牢牢把住發現問題這個關鍵，以多方聯動凝聚合力，以精準篩查提升效率，為后續查辦案件、推動治理奠定堅實基礎。

“我們統籌各級紀檢監察力量對近三年來涉及醫保基金管理問題線索開展全面排查，對巡視巡察、審計等發現問題及其整改情況開展‘回頭看’。推動醫保部門組織定點醫院、定點藥店等開展自查自糾。督促醫保、財政、衛生健康、藥監等部門列出問題清單，移交問題線索。”四川省紀委監委相關負責人表示。

在壓實各方責任的基礎上，四川紀檢監察機關充分發揮牽引撬動作用，探索建立聯合專班等模式，整合各行業部門力量，以“紀檢+行業”雙線并進的方式，進一步提升問題發現能力。

比如，瀘州市納溪區整合紀檢監察室、派駐紀檢監察組、行業監管部門、跨區域監管隊伍四方力量，建立“業務監管+紀檢監督”雙專班工作機制。其中，監管專班重在從業務層面開展精準監督、比對數據、鎖定異常，監督專班則從執紀執法層面進行深挖細查、系統分析、鎖定責任。雙專班定期開展“組組”會商，共同梳理問題。

此前，由納溪區醫療保障局牽頭的業務監管專班對某醫院開展監督檢查時發現，該醫院護士長古某某明知自己未取得中醫相關專業執業醫師資質，仍長期為患者開展中藥溻漬治療、中頻脈沖電治療。經醫療保障服務中心認定，共違規使用醫保費用48.4萬余元。業務監管專班鎖定事實后，及時將線索移送至紀檢監督工作專班。最終，古某某受到黨內警告處分，違規使用的醫保基金被追回。

在強化人工篩查的同時，省紀委監委突出數字賦能，指導各級紀檢監察機關會同醫保、衛生健康等部門，積極構建適應醫保行業特點、覆蓋高危異常行為的大數據監督模型，通過動態監測和自動抓取，及時高效發現疑點問題。

“一鄉鎮衛生院單日大量集中收治敬老院老人，同一醫生單日收治12人次。”近日，通過大數據平臺主動推送預警，資陽市雁江區紀委監委發現這一異常信息后隨即開展核實，最終發現該衛生院原院長虛構特殊人群住院信息套取醫保基金等問題，并從中循線深挖問題線索7件。

據悉，雁江區紀委監委在整合行業部門數據的基礎上，探索建立“醫院、醫生、病人、醫保基金、敬老院”雙向關聯模型，圍繞高頻住院、短時診療、集中收治等關鍵要素進行重點監測，核查出醫保基金領域問題線索14件，立案查處15人，向公安機關移送涉嫌詐騙醫保基金問題線索2件。

綜合發力下，今年以來，全省通過各種渠道收集掌握涉及醫保基金管理使用問題線索3700余件。

巴中市巴州區聯合督導組在當地一醫療機構對群眾醫保報銷情況開展監督檢查。(石付強/攝)

嚴查典型案件 強化以案促改推進系統施治

前不久，宜賓市翠屏區醫療保障局召開全體干部職工大會，集中通報該區醫保事務中心原副主任鄭某某嚴重違法問題，以案為鑒警示干部職工廉潔履職。

此前在開展問題線索大起底時，翠屏區紀委監委發現該區多家醫院醫保基金報銷存在異常。經深入調查，查實鄭某某與多家民營醫療機構內外勾結，騙取醫保基金370余萬元。目前，鄭某某涉嫌犯罪問題已移送檢察機關依法審查起訴，涉事醫療機構負責人均被公安機關采取刑事強制措施。

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得半點騙取挪用。在專項整治中，全省各級紀檢監察機關緊盯重點崗位、重點人員，對發現的問題線索進行優先處置、快速查辦，綜合運用領導包案、掛牌督辦、直查直辦、提級辦理等方式，自上而下傳導責任壓力、強力查案破局。截至6月底，全省醫保、衛生健康、公立醫院等領域共立案660人，其中現任或原任“一把手”265人，形成有力震懾。

在嚴肅查辦案件的同時，全省紀檢監察機關加強與行政執法、刑事司法機關的貫通協作，以“行刑紀”聯動形成嚴查嚴打的高壓態勢。其中，推動公安機關偵破欺詐騙保犯罪案件29起，抓獲犯罪嫌疑人186名；市場監管部門立案86件；藥監部門查處各類違規購銷藥品案件519件；醫保部門行政處罰違規定點醫藥機構866家。

既要嚴查，更要嚴治。“在以‘查改治’一體推進理念糾治個案問題的基礎上，針對專項整治發現的醫保領域普遍性、制度性問題，我們積極推動各級職能部門全面排查業務流程、制度機制等方面的廉潔風險點，健全完善制度1803項，推動補齊短板漏洞，構筑長效防控機制。”省紀委監委相關負責人表示。

針對定點醫療機構醫保基金使用違規違約現象頻發問題，成都市紀委監委推動市醫保局開展定點醫療機構醫保員體系建設，選拔任用醫保員8000余名，發揮好醫保員作為醫保政策聯絡員、疏導員、宣傳員和勸導員的綜合作用，守好醫保基金監管“第一關”。

廣安市廣安區則聚焦懲治“冒名住院”“虛假住院”“掛床住院”等欺詐騙保頑疾。該區紀委監委推動市醫保局運用“互聯網+圖像比對+活體檢測+大數據篩查”技術，打造集智慧核查、智慧巡查、智慧篩查于一體的智慧醫保場景監管平臺，可實現對全區住院機構的全轄區、全覆蓋、全過程的遠程監管。

突出群眾有感 讓專項整治成果更好惠及民生

在嚴查腐敗問題、推動長效治理的同時，四川各級紀檢監察機關始終把提升群眾獲得感作為專項整治的重點，推動各級各部門在解決群眾急難愁盼上想辦法、出實招，切實發揮醫保基金為民利民的積極作用。

“真沒想到，這筆錢還能退回來！”近日，南充市南部縣花罐鎮村民李志和從紀檢監察干部手中接過醫保退費時，心情十分激動。今年2月，南部縣花罐鎮紀委在日常監督中發現，原道花寺村一筆1.9萬余元的醫保退費未按規定退還群眾，引發群眾強烈反映。問題查實后，相關干部受到黨紀處分，資金如數退還。

還有沒有其他類似問題？帶著這一思考，南部縣紀委監委向縣醫保局發出督辦意見，要求其全面排查全縣范圍內殘疾群眾、特殊困難群眾等群體是否存在醫保費用“應退未退”情況。在監督助力下，南部縣醫保局牽頭開展2024年度醫保退費專項治理工作。截至目前，該縣已完成年度特殊人群醫保退費2萬余人，退還資金480余萬元，退費率高達99.6%。

不只是在南充，得益于紀檢監察機關的監督推動，全省醫療機構退還違規收取群眾費用4275萬元。此外，依托12345政務服務便民熱線等渠道，四川省紀委監委還在省級層面把檢查檢驗結果互認等事項作為重點予以推動解決。

“醫生直接參考之前的報告，不用再檢查一次，既方便又省錢。”近日，在巴中市通江縣中醫醫院骨傷科就醫的居民李女士，指著報告單上醒目的“川渝HR”標志高興地說道。

此前，李女士在巴中市恩陽區務工時不慎摔傷，在當地醫院完成CT檢查，結果顯示肋骨骨折。由于希望回老家治療，她帶著恩陽區人民醫院的檢查報告來到通江縣中醫醫院就診。醫生評估后，認可其原有檢查結果，直接安排后續治療，為她節省了近千元的重復檢查費用。

據悉，“川渝HR”是川渝兩地為減少醫療機構非必要重復性檢查檢驗而推出的結果互認標識，現已成為群眾跨區域就醫的“通行證”。目前，川渝兩地擴大互認范圍和互認項目222項，惠及群眾346萬人次，節約檢查檢驗費用2.7億元。這一惠民舉措，既為群眾減輕了就醫負擔，也節省了醫保基金。

在省紀委監委的示范推動下，全省各級紀檢監察機關結合地方實際，堅持探頭向下，自選“小切口”辦好實事，著力打通基層醫保服務的“最后一公里”。

在自貢，針對查處的某村衛生室“拒用醫保報銷”問題，自貢市紀委監委督促市醫保局將村衛生室醫保聯網結算全覆蓋作為重要突破口，通過協同聯動、服務優化和精細管理，推動全市979家村衛生室實現醫保聯網直接結算，覆蓋所有701個行政村，極大便利農村“一老一小”等重點人群，有效提升群眾醫保服務獲得感?。

這樣的獲得感在雅安市天全縣也有直觀體現。由于地處高寒山區，該縣喇叭河鎮部分村社群眾長期面臨報銷跑遠路，甚至報銷費用難以覆蓋出行成本等問題。為解決這一基層痛點，天全縣紀委監委深入衛健、醫保等部門開展專項調研和會商研討，最終推動將新溝村、兩路村聯合衛生室設立為喇叭河鎮衛生院第二執業點，并將其納入住院和慢病定點醫療機構范疇。短短2個多月內就已報銷452人次，群眾醫療費用在“家門口”就能報銷。（作者：楊智淋）