2025年12月31日，《中國紀(jì)檢報》新聞版刊登文章《四川堅持辦案引領(lǐng) 從嚴(yán)查處醫(yī)保基金管理領(lǐng)域突出問題》。

“邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院原副院長孫某某在醫(yī)藥耗材設(shè)備采購中以權(quán)謀私，工作失職，導(dǎo)致過度檢查、重復(fù)檢查、過度診療，造成醫(yī)保基金流失等問題……”近日，四川省邛崍市紀(jì)委監(jiān)委通報了一起醫(yī)保基金管理領(lǐng)域違紀(jì)違法案件，持續(xù)釋放從嚴(yán)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)的鮮明信號。

醫(yī)保基金關(guān)系千家萬戶的切身利益。四川省紀(jì)委監(jiān)委立足職責(zé)定位，堅持辦案引領(lǐng)，嚴(yán)肅查處內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、違規(guī)套取醫(yī)保基金以及監(jiān)督管理乏力背后存在的不正之風(fēng)和腐敗問題，以強有力的監(jiān)督執(zhí)紀(jì)執(zhí)法，護航醫(yī)保基金安全運行。

為全面起底問題線索，四川省紀(jì)委監(jiān)委建立多部門協(xié)同起底機制。省紀(jì)委監(jiān)委組織全省紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)對近三年醫(yī)保領(lǐng)域問題線索開展排查與整改“回頭看”，同時推動紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)督與審計、財政等監(jiān)督以及與醫(yī)保行政監(jiān)管貫通協(xié)同，建立線索雙向移送、數(shù)據(jù)定期共享機制，督促醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)深入自查自糾，多途徑挖掘問題線索。

針對醫(yī)保基金監(jiān)管鏈條長、違規(guī)違紀(jì)行為隱蔽性強等特點，四川省紀(jì)委監(jiān)委在做實人工篩查的同時強化數(shù)字賦能，推動構(gòu)建適應(yīng)醫(yī)保行業(yè)特點、覆蓋高危異常行為的智慧監(jiān)管模型，深挖違規(guī)使用醫(yī)保基金行為背后的利益鏈條。今年以來，四川省紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門篩查發(fā)現(xiàn)異常疑點560條，立案64件。

在廣安市廣安區(qū)，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)牽頭構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，動態(tài)更新診療、用藥等數(shù)據(jù)，智能識別23類風(fēng)險特征，發(fā)出高風(fēng)險預(yù)警200余條。在宜賓市，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)推動創(chuàng)建“異地就醫(yī)監(jiān)管”“重點藥品和耗材監(jiān)測”等監(jiān)督模型，通過數(shù)據(jù)比對與智能研判，實現(xiàn)對欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的快速預(yù)警。

案件查辦是最有力的監(jiān)督。四川省紀(jì)委監(jiān)委緊盯關(guān)鍵崗位、重點人員，對相關(guān)問題線索進行重點排查、優(yōu)先處置。綜合運用領(lǐng)導(dǎo)包案、掛牌督辦、提級辦理等方式，嚴(yán)查過度診療、欺詐騙保等問題背后的責(zé)任、作風(fēng)和腐敗問題。

“雷波縣醫(yī)療保障局事務(wù)中心待遇審核股原工作人員楊某某盜用7名親友身份信息，編造虛假診療記錄及報銷金額，累計套取醫(yī)療救助資金68.25萬元……”楊某某案暴露出該縣醫(yī)保基金監(jiān)管存在嚴(yán)重漏洞——本應(yīng)相互制約的經(jīng)辦、復(fù)審、終審權(quán)限，被違規(guī)集中賦予一人。查清事實后，該縣紀(jì)委監(jiān)委啟動“一案雙查”，對5名失職失責(zé)的黨員干部嚴(yán)肅追責(zé)，并以此案為切入點深入整治行業(yè)問題，立案10人，處分7人，追回醫(yī)保基金374萬余元，形成有力震懾。

“我們堅持查辦案件與以案促改促治同步推進，致力實現(xiàn)案件辦理政治效果、紀(jì)法效果、社會效果相統(tǒng)一。”四川省紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負責(zé)同志介紹，全省紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)堅持案件查辦與問題整改、制度完善相貫通，深刻剖析醫(yī)保基金管理職能部門與行業(yè)領(lǐng)域存在的制度性、根源性、深層次問題，靶向施治、系統(tǒng)整改，從源頭上防范風(fēng)險、提升治理效能。

為做實“后半篇文章”，四川省紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)注重用好用活案件資源，全面梳理醫(yī)保基金管理全流程的廉政風(fēng)險點，研究制定工作手冊，為精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題、規(guī)范執(zhí)紀(jì)執(zhí)法提供指引。同時，曝光一批典型案例，攝制警示教育片，推動從業(yè)人員以案為鑒、堵塞漏洞。

醫(yī)保基金管理領(lǐng)域突出問題整治部署開展以來，四川省各級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)立案3542人，留置201人；推動各級職能部門、醫(yī)藥機構(gòu)整改一批侵害群眾利益的突出問題，并有針對性地健全完善一批相關(guān)制度機制。（作者：陳肖依）